Rey x Evermos

Informasi Data DiriPastikan data sudah benar dan sesuai KTP karena akan digunakan sebagai data Polis.

Nomor KTP*

Nama Lengkap*

Tanggal Lahir*

Jenis Kelamin*

Jenis Pekerjaan*

Alamat E-mail*

Nomor HP*

Informasi Ahli WarisAhli waris adalah orang yang menerima santunan jika kamu mengalami risiko.

Nama Lengkap*

Alamat E-mail*

Nomor HP*

Hubungan*

Informasi AlamatIsi alamat sesuai yang tertera pada KTP, bukan alamat tempat tinggal kamu saat ini.

Alamat KTP*

Provinsi*

Kota*

Kecamatan*

Kelurahan*

Kode Pos*

Kode ReferralJika kamu memiliki referral, isikan kode referral kamu di bawah ini

Kode Referral

Peserta tidak dalam keadaan sakit dan/atau sedang di rawat dirumah sakit pada saat kepesertaan Asuransi Syariah mulai berlaku.Pengelola tidak akan membayarkan Santunan Asuransi Apapun apabila peserta tidak memenuhi hal-hal yang diatur dalam Ketentuan Asuransi Jasindo Syariah.Saya menyetujui segala persyaratan dan ketentuan sesuai dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku